Manuale Introduttivo
Ecocardiografia Neonatale
Introduzione Scopo del Manuale
Questo breve manuale introduttivo si concentrerà sull'acquisizione delle immagini e sull'ottenimento delle proiezioni ecocardiografiche. Verranno discusse le diverse finestre ecocardiografiche, la posizione della sonda e le immagini cardiache corrispondenti.
Al termine di questa guida, sarai in grado di identificare tutte le principali finestre ecocardiografiche e di acquisire immagini di qualità diagnostica nel neonato.
Sezione 1 Finestre Ecocardiografiche
La valutazione ecocardiografica del neonato è complicata da problemi legati alla dimensione del paziente e alle finestre acustiche transtoraciche. L'interpretazione dell'anatomia del cuore e la corretta acquisizione di misure emodinamiche dipendono totalmente dalla qualità delle immagini.
Sono molte le sfide che l'ecografista deve affrontare, in particolare nel contesto dei neonati critici. In questa tipologia di pazienti, l'acquisizione di immagini con adeguata qualità può essere particolarmente difficoltosa, ad esempio per:
- Interposizione di parenchima polmonare in pazienti ventilati meccanicamente
- Presenza di aria libera in caso di air-leak
- Dimensioni ridotte del paziente
In quest'ottica, risulta cruciale padroneggiare le differenti proiezioni al fine di svolgere un esame completo anche nel caso in cui alcune non siano acquisibili. Inoltre, i neonati critici possono risentire di un'eccessiva manipolazione o compressione del torace a causa di un prolungato processo di acquisizione delle immagini.
Tutti gli sforzi dovrebbero essere diretti a limitare la durata di questi studi con l'obiettivo di raccogliere tutte le informazioni necessarie per aiutare la valutazione clinica tenendo tuttavia conto della stabilità e benessere del paziente.
Scelta della sonda
| Tipo di Paziente | Frequenza Consigliata | Note |
|---|---|---|
| Neonato a termine | 5-7 MHz | Ideale per imaging cardiaco standard |
| Neonato pretermine | 10-12 MHz | Maggiore risoluzione per dimensioni ridotte |
Le finestre ecocardiografiche
Le finestre utilizzate per ottenere le immagini ecocardiografiche sono le stesse utilizzate nei bambini più grandi e comprendono:
- Sottocostale - dall'area sottostante il processo xifoideo
- Apicale - dalla zona appena sotto il capezzolo sinistro (4° o 5° spazio intercostale, linea emiclaveare)
- Parasternale bassa - dal terzo inferiore del margine sinistro dello sterno
- Parasternale alta - dal margine inferiore della clavicola, seguendo il margine sinistro dello sterno
- Soprasternale - dall'incisura giugulare dello sterno
Sezione 2 Proiezione Sottocostale
Questa proiezione può essere lasciata verso la fine dell'esame se è già stata stabilita la normale anatomia cardiaca, poiché può causare discomfort al paziente.
Utilizzi diagnostici
- Determinare il situs delle strutture
- Visualizzare la vena cava inferiore (IVC)
- Valutare l'aorta addominale insieme al tronco celiaco e alle arterie mesenteriche
- Studio della struttura degli atri e dello shunt interatriale
Tecnica di acquisizione
- Sonda in posizione trasversa → visualizzazione sezione di fegato, aorta addominale e IVC
- Sonda perpendicolare al torace in sezione sagittale con marcatore verso la testa → visualizzazione aorta addominale
- Angolando il raggio verso destra → visualizzazione IVC
- Sonda sotto il processo xifoideo con orientamento assiale e repere alla sinistra del neonato
- Fascio angolato verso parete toracica anteriore fino a visualizzare atrio destro (RA) e sinistro (LA)
- Ulteriore angolazione anteriore → LVOT (tratto di efflusso ventricolo sinistro)
- Ulteriore angolazione → RVOT (tratto di efflusso ventricolo destro)
Strutture visualizzabili
Da questa proiezione è possibile studiare numerose importanti strutture cardiache:
- IAS/IVS - Setto interatriale e interventricolare
- Vene polmonari
- MV/TV - Valvole mitrale e tricuspide
- RV/LV - Ventricoli destro e sinistro
- Ao - Radice aortica
- PA - Arteria polmonare
Per completare lo studio del setto interatriale, quando è ben visualizzato, è necessario ruotare la sonda in senso orario per esplorare questa struttura sul suo asse corto. Il repere andrà a puntare verso il fianco sinistro del bambino.
È particolarmente rilevante visualizzare la comunicazione interatriale su entrambi i piani, al fine di averne una più corretta stima delle dimensioni, non essendo questa una formazione perfettamente rotondeggiante.
Sezione 3 Proiezione Apicale
Questa proiezione non è raccomandata come punto di partenza laddove non sia stata stabilita la normale anatomia cardiaca poiché importanti anomalie del tratto di efflusso (come la trasposizione delle grandi arterie, i ventricoli a doppia uscita e il truncus arteriosus) possono non essere rilevate in prima istanza.
Apicale 4-camere
L'immagine di partenza comprende la visualizzazione delle 4 camere cardiache. L'apicale 4-camere viene utilizzata per valutare:
- Contrattilità miocardica
- Funzione ventricolare
- Struttura e funzione delle valvole atrioventricolari
- Dimensioni di atri e ventricoli
- Setto interventricolare
Apicale 5-camere
Inclinando leggermente la sonda anteriormente si ottiene la visualizzazione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT) e della valvola aortica, creando la vista apicale 5-camere.
Questa vista è particolarmente utile per:
- Valutazione della continuità mitro-aortica
- Studio della valvola aortica
- Analisi del LVOT
- Identificazione di stenosi sottovalvolare
Apicale 3-camere
Ruotando la sonda di circa 60° in senso antiorario dalla posizione delle 4 camere si ottiene la vista apicale 3-camere (o 2-camere + Ao), che mostra:
- Ventricolo sinistro (LV)
- Atrio sinistro (LA)
- Tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOT)
- Valvola mitrale (MV)
- Valvola aortica
Sezione 4 Proiezione Parasternale - Asse Lungo
La proiezione parasternale asse lungo (PLAX) è una delle viste più importanti e comunemente utilizzate nell'ecocardiografia neonatale.
Tecnica di acquisizione
- Posizionare la sonda al 3°-4° spazio intercostale sinistro, margine sternale
- Orientare il marcatore verso la spalla destra del paziente
- Angolare leggermente verso la colonna vertebrale
Strutture visualizzabili
- Ventricolo sinistro - in asse lungo, con pareti anteriore e posteriore
- Atrio sinistro
- Valvola mitrale - lembi anteriore e posteriore
- Valvola aortica - cuspidi coronarica destra e non coronarica
- Radice aortica e aorta ascendente prossimale
- Tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOT)
- Setto interventricolare
Da questa vista è possibile valutare:
- Frazione di eiezione del ventricolo sinistro (metodo visivo o Teichholz)
- Cinesi segmentaria delle pareti
- Continuità mitro-aortica
- Morfologia e apertura delle valvole
Sezione 5 Proiezione Parasternale - Asse Corto
La proiezione parasternale asse corto (PSAX) permette di visualizzare il cuore in sezione trasversale, fornendo informazioni complementari all'asse lungo.
Tecnica di acquisizione
Partendo dalla posizione parasternale asse lungo, ruotare la sonda di 90° in senso orario (il marcatore punta ora verso la spalla sinistra del paziente).
Livelli di scansione
Angolando il fascio ultrasonoro dalla base all'apice, si ottengono diversi livelli di scansione:
1. Livello della base (valvola aortica)
- Valvola aortica - visualizzazione delle 3 cuspidi (a "Mercedes")
- Atrio destro
- Tratto di efflusso ventricolare destro (RVOT)
- Valvola polmonare
- Arteria polmonare e biforcazione
- Atrio sinistro
2. Livello medio (muscoli papillari)
- Ventricolo sinistro - forma circolare
- Ventricolo destro - forma a semiluna
- Muscoli papillari (postero-mediale e antero-laterale)
- Setto interventricolare
Questo è il livello di riferimento per le misurazioni M-mode della funzione ventricolare sinistra e per la valutazione della cinesi segmentaria.
3. Livello apicale
- Apice del ventricolo sinistro
- Assenza dei muscoli papillari
- Lume più piccolo
Sezione 6 Proiezione Parasternale Alta
La proiezione parasternale alta permette una migliore visualizzazione delle strutture più craniali del cuore.
Indicazioni
- Studio del tratto di efflusso ventricolare destro (RVOT)
- Valutazione della valvola polmonare
- Visualizzazione dell'arteria polmonare principale e delle sue branche
- Studio del dotto arterioso
Dalla posizione parasternale standard, spostare la sonda uno o due spazi intercostali più in alto, tipicamente al 2°-3° spazio intercostale sinistro.
Sezione 7 Proiezione del Dotto
La proiezione del dotto arterioso (PDA) è fondamentale per la valutazione della pervietà del dotto arterioso nel neonato.
Tecnica di acquisizione
- Partire dalla proiezione parasternale asse corto a livello della base
- Spostare la sonda verso la clavicola sinistra
- Orientare il marcatore verso la spalla sinistra
- Angolare leggermente in direzione posteriore
Strutture visualizzabili
- Arteria polmonare principale
- Branca polmonare sinistra
- Dotto arterioso - connessione tra aorta discendente e arteria polmonare
- Aorta discendente
L'uso del Color Doppler è essenziale per:
- Confermare la presenza di flusso attraverso il dotto
- Determinare la direzione del flusso (sinistro-destro o bidirezionale)
- Valutare la velocità del flusso (PW/CW Doppler)
Significato emodinamico
| Velocità Picco | Gradiente | Significato |
|---|---|---|
| < 2 m/s | < 16 mmHg | Shunt emodinamicamente significativo |
| 2-3 m/s | 16-36 mmHg | Shunt moderato |
| > 3 m/s | > 36 mmHg | Shunt piccolo, restrittivo |
Sezione 8 Proiezione dell'Arco Aortico
La proiezione dell'arco aortico è fondamentale per lo studio della stenosi aortica valvolare e sopravalvolare e della coartazione aortica.
Tecnica di acquisizione
- Dalla proiezione parasternale alta, ruotare leggermente la sonda in senso orario
- Inclinare il fascio verso sinistra (coda verso destra)
- Obiettivo: ottenere l'intero profilo dell'arco e dei tronchi sovra-aortici
Strutture visualizzabili
- Aorta ascendente
- Arco aortico - forma a "bastone da hockey"
- Tronchi sovra-aortici:
- Tronco brachiocefalico (anonimo)
- Arteria carotide comune sinistra
- Arteria succlavia sinistra
- Aorta discendente
- Istmo aortico - zona tra succlavia sinistra e aorta discendente
Prestare particolare attenzione all'istmo aortico, sede tipica della coartazione. Segni indicativi:
- Restringimento visibile del calibro
- Flusso turbolento al Color Doppler
- Velocità aumentata al Doppler pulsato (> 2 m/s)
- Gradiente pressorio > 20 mmHg
Sezione 9 Proiezione Soprasternale
Questa proiezione non è facile da ottenere e può causare discomfort al paziente. Utilizzare solo quando strettamente necessario.
Indicazioni
- Valutazione del decorso delle vene polmonari
- Studio dell'arco aortico (vista alternativa)
- Valutazione della vena cava superiore
Tecnica di acquisizione
- Posizionare la sonda nell'incisura soprasternale
- Orientare il repere verso sinistra
- Angolare la coda verso la testa del bambino
- Proiettare il fascio verso la parete toracica anteriore
Strutture visualizzabili
- Arco aortico - in asse lungo
- Vena cava superiore
- Atrio destro
- Vene polmonari (con rotazione della sonda)
Per ottimizzare l'imaging soprasternale nel neonato:
- Posizionare un piccolo rialzo sotto le spalle
- Estendere delicatamente il collo
- Utilizzare abbondante gel
- Minimizzare la pressione sulla trachea